Nedávno jsme se mohli dočíst v médiích následující zprávu: Soud potrestal
ošetřovatelku za podání léku proti bolesti umírající ženě. Jednalo se o
případ, kdy bývalá ředitelka hospicové péče na Vysočině nezákonně podala
umírající pacientce s bolestmi léky na utišení bolesti, konkrétně morfin.
Soud ji odsoudil k devíti měsícům podmíněně a zákazu práce s léky na dva
roky. Nechci polemizovat o výši trestu ani o případu, protože jej zném
pouze z médií. Co se stalo si můžete přečíst třeba tady.
Nepřísluší mi ani komentovat postup jednotlivých aktérů případu, což samozřejmě
nehodlám dělat.
Chci se ale zamyslet nad tím, co asi danou situaci způsobilo. Berme
tento případ jako obecné schéma a položme si otázku, jak je možné, že
pacient s nádorovým onemocněním (rakovinou) a ukrutnými bolestmi nemá nasazenu
odpovídající léčbu bolesti. Nechápete to? Ani já ne. Na serveru České
onkologické společnosti je v kapitole o léčbě bolesti tato věta: Při
léčbě bolesti je nezbytný dobrý vztah mezi pacientem a ošetřujícím personálem,
je důležitá vzájemná důvěra a vcítění. Mimořádně důležité je pochopení
a spolupráce rodiny a přátel nemocného.
Vypadá to, že jediný, kdo se zde vcítil do situace pacientky byla odsouzená
ošetřovatelka. OK, odsoudili jsme tedy ošetřovatelku, protože porušila
zákon. A co lékařská komora? Zabývala by se takovým případem? Jak by posoudili
jednání ošetřující lékařky. Co příbuzní pacientky? Copak nikomu nevadilo
že trpí? Jsme ve 21. století a možnosti léčby bolesti jsou na vysoké úrovni
a k takovým, určitě častým, excesům by vůbec nemuselo docházet. Nevěříte?
I když léčba bolesti dnes klade důraz na intenzitu bolest a nikoliv
původ, a terapeutický přístup je v podstatě shodný, v případu se jedná
o pacientku s bolestí nádorového původu, proto se jí budu držet. Podívejme
se tedy, co k tématu tišení bolesti u nádorových onemocnění najdeme v nejpovolanějším
zdroji, kterým jsou Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti, Bolest,
2009.
Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění.
Zásadním způsobem ovlivňuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností
lékaře, který o onkologicky nemocného pečuje, bolesti věnovat pozornost
a účinně ji tišit. V ČR jsou v současné době k dispozici prostředky k dostatečnému
zmírnění bolesti u všech onkologicky nemocných.
Při léčbě onkologické bolesti si klademe následující cíle
1. Zajištění bezbolestného spánku ( dosažitelný cíl u všech nemocných)
2. Úleva od bolesti v klidu ( dosažitelný cíl u naprosté většiny nemocných)
3. Úleva od bolesti při pohybu ( dosažitelný cíl u většiny nemocných)
Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou bezbolestnost, ale zmírnění
bolesti na dobře snesitelnou míru. Cílem je, aby bolest pacienta výrazně
neomezovala v jeho aktivitách a aby významně negativně neovlivňovala jeho
prožívání.
Základním pilířem léčby onkologické bolesti je farmakoterapie (podávání
léčiv). Volba a vedení analgetické léčby vychází z pacientova údaje o intenzitě
a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu, pacientovi je třeba
důvěřovat. Nerozhoduje biologický původ bolesti, ale její intenzita.
Máme zde tedy situaci kdy pacient očividně trpí bolestí, informuje lékaře
o intenzitě svojí bolesti a existují běžně dostupné prostředky na její
tišení. K tomu je jasné, že pokud by se postupovalo správným přístupem,
bolest by ztišena byla. Proč u takového pacienta není bolest adekvátně
léčena? Proč musí dojít k tomu, že ošetřovatelka, z lítosti nad utrpením,
očividně špatně léčeného pacienta, podnikne krok který pacientovi sice
uleví, ale v podstatě zlikviduje její pracovní pozici, protože je nelegální.
Jak je to možné? Někde se stala chyba, ne?
Proč se stala chyba? V čem je tedy problém? Proč často nejsou pacienti
adekvátně léčeni a jsou jim silná analgetika upírána?
Problém má jméno OPIOFOBIE, tedy strach z opioidů a jejich podávání,
a zejména strach (,ožná výmluva), že podávání opioidu může udělat z pacientů
"feťáky".
Tato obava je lichá a to z následujících důvodů:
1. Je nutno rozlišovat mezi několika typy tzv. závislostí. Tzv. feťák
neužívá opioid pro potlačení bolesti, ale hledá specificky euforizující,
psychogenní efekt opioidu. Ke vzniku psychické závislosti však nestačí
pouhé podávání látky s potenciálem rizika rozvoje adiktivního chování.
Navíc dlouhodobá zkušenost ukazuje, že při správně vedené opioidní terapii
je potenciál vzniku psychické závislosti minimální.
2. U pacientů s perspektivou přežití v řádu týdnů či měsíců je uvažování
o psychické závislosti nesmyslné a měl by zde být jednoznačně preferován
faktor úlevy od bolesti.
Dalším faktorem může být nedůvěra v pacienta a jeho údaj o intenzitě
bolesti. Bolest je sice individuální, ale existuje metodika jak bolest
měřit, lze tedy určit jak intenzitu bolesti před začátkem léčby, tak i
během ní a podle výsledků eventuálně léčbu korigovat. Vzpomínáte? Pacientovi
je třeba věřit! Třeba už někdo z vás dokonce slyšel od lékaře větu: „Ale
jděte, to vás nemůže takhle bolet“
Svoji roli hraje zřejmě i fakt, že silná analgetika (opioidy) je nutno
předepisovat na tzv. Opiátový recept (lidově recept s modrým pruhem), který
mnozí lékaři nemají. Nedávno byl v rádiu pořad, kde jeden z představitelů
Společnosti všeobecného lékařství (sdružuje praktické lékaře) konstatoval,
že tyto recepty má jen 10-20% praktických lékařů, i když není problém tyto
recepty „nafasovat“. Mimochodem, silný opioid může nasadit a předepsat
lékař jakékoliv specializace, pokud vás někdo bude přesvědčovat, že to
není pravda, pak lže.
Rozhodně nejsem pro nějaké plošné podávání opioidů. Jsou ale jednoznačné
případy, kdy je podání opioidních analgetik nezbytné a jednoznačně ku prospěchu
pacienta. Myslím, že toto je jedna z oblastí, kde nám neopodstatněné předsudky
brání adekvátně pečovat o ty, kdo kvalitní péči nutně potřebují. Výsledkem
je nejen zbytečné utrpení pacienta, ale i může jím být i ztracená kariéra
člověka, který jako jediný pacientovi pomohl.
Schválně se rozhlédněte kolem sebe, jestli náhodou ve vašem okolí nebo
rodině není někdo, kdo zbytečně trpí bolestí.
Poznámka na závěr. Věnoval jsem se zde otázce podávání opioidů. Samozřejmě,
že pro tlumení bolesti se využívají různá analgetika, proč tedy jen opioidy?
Protože pacientka trpěla nádorovou bolestí. Opět si vypomůžu Metodickými
pokyny a tím co říkají : Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro
léčbu silné nádorové bolesti. 60-90 % onkologických pacientů ( v závislosti
na typu nádoru a stupni pokročilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léčbu
silnými opioidy
Další informace k tématu léčby bolesti u nádorových onemocnění najdete
například na serveru České
onkologické společnosti
01.03.2010 Jura
Článek je upravenou variantou článku
na osobním blogu autora, pro závažnost tématu a obsahový průnik s jinými
články na našem webu jsem jej zařadil na D-F. (D-F)