V seriálu na pokračování si dovolím čtenářům D-FENSe
odhalit pár tajemství zdravotnických služeb. Ať už jsme jak chceme staří a
zdraví, u lékaře téměř každý, kdo bude číst tyto řádky, jednou skončí. Proto i
editorial D-FENSe má za to, že by bylo pro mnohé užitečné číst něco na toto
téma. Příspěvky by se však neměly brát jako hotová pravda ale spíš jako námět
k zamyšlení a diskusi.
Zdraví je jedním z nejcennějších statků, které máme. Je
nutné podotknout, že právo na ochranu zdraví by mělo patřit k jednomu ze
základních práv člověka a tudíž i péče o zdraví by měla patřit k základním
povinnostem každého slušného státu. A zde vzniká základní systémový rozpor mezi
tržní cenou zdraví a povinností státu toto zdraví chránit spolu s omezeným
množstvím prostředků státu na ochranu zdraví. Je těžké dát tyto dvě protichůdná
pravidla dohromady, což způsobuje, že i v ekonomicky vyspělých zemích se cena
zdravotnických služeb tlačí do výšin přesahující finanční možnosti státu. Proto
žádný zdravotnický systém nebude dokonalý a nebude nikdy ctít pravidla rovnosti
a spravedlnosti, aby byl každý spokojen.
Základní typy zdravotnických systémů
V podstatě existují dva typy zdravotnických systémů.
Prvním systémem je systém tržní (for-profit), druhý systém je systém solidární
(welfare).
Tržní systém je charakterizován tím že spotřebu
zdravotnických služeb řídí volný trh, kde vládne volná tvorba cen.
V krystalicky čisté podobě neexistuje tento systém nikde na světě, snad
nejvíce (pokud nepočítáme chaotické až absentující systémy některých
rozvojových zemí) se mu přibližuje USA. Zdravotnické zařízení si vybere
spektrum služeb, které bude poskytovat, které se mu vyplatí a o které je na
trhu zájem. Pacient ke konzumaci služeb přistupuje jako platící zákazník, který
si svoje služby zaplatí sám nebo za něj tyto služby platí pojišťovna, u které
si pacient platí komerční pojištění. Výše pojištění se odvíjí od individuálního
zdravotnického rizika pacienta, tj. čím vyšší je pravděpodobnost onemocnění,
tím vyšší je i pojistné. Nikde není psáno, že vás zdravotní pojišťovna pojistí.
Tržní systém je už z principu finančně stabilní, jelikož bez toho, aniž by
člověk za službu zaplatil, nebude služba poskytnuta. Tržní systém je také
svobodný, jenžto umožňuje chránit si zdraví podle individuálních potřeb. Tržní
systém má však i četné nevýhody. Již letmým pohledem na tabulku uvedenou níže
je jasné, že čím více tržních prvků systém má, tím je rovněž dražší – země, kde
vládne více trh – jako např. v USA nebo Švýcarsku, se na zdravotnictví
vynaloží více % HDP a pochopitelně i množství přímých plateb pacienty je vyšší.
Tržní systém má také tendenci léčit pouze „mainstreamové“ pacienty, speciální
léčba vzácných onemocnění se nevyplatí. Je zřejmé, že obyčejný člověk
s průměrným platem, pokud si neplatí pojistné v řádu desítek procent
svého výdělku, rozhodně nedosáhne na vymoženosti top medicíny – např.
v USA stojí plné zdravotní pojištění ročně cca 5-7 000 USD, přičemž
existuje vždy horní limit plnění závazku pojištěnce vůči zdravotnickému
zařízení. Taková částka tvoří zhruba 15% průměrného příjmu v zemi. A to je
pouze v případě zdravého člověka okolo 40 let věku, u něhož se
nepředpokládá nějaké vysoké zdravotní riziko. Samozřejmostí tržního
zdravotnictví je vysoký podíl přímých plateb, zvláště za služby, které jsou pro
každou komerční pojišťovnu rizikové. Například v USA jsou při přepočtu na paritu kupní síly průměrné
výdaje z kapsy každého Američana asi 10x vyšší (cca 2400 USD při ročním
platu 36 000 USD), než v České republice (ročně 1500 Kč při ročním platu
240 000 Kč).
Druhým systémem služeb je systém solidární.
V solidárním systému existuje regulace cen zdravotnických služeb, panuje
povinnost platit zdravotní pojištění jehož výše se neřídí individuálním
rizikem, ale většinou výší přijmu – tedy příspěvky na zdravotnictví mají spíše
charakter daně. Na zdravotnické služby je právní nárok a zdravotnické zařízení
nesmí takovou službu pacientovi odmítnout. Takový systém představuje pro lidi
nezanedbatelnou jistotu, že budou za jakýchkoli okolností ošetřen, na druhé straně
má však pacient malou šanci, jak individuálně ovlivnit kvalitu poskytované
služby. Systém je řídící autoritou regulován tak, aby se uspokojovala taková
poptávka po zdravotnických službách, kterou tato autorita považuje za
potřebnou, přičemž samotná autorita podléhá demokratickým principům a dá se
tudíž změnit volbou, což by mělo zajistit, aby
regulátor zdravotnických služeb jednal v zájmu lidí, kteří si ho
platí. Systém je většinou díky regulaci levnější, protože odpadá tržní tlak na
zvyšování ceny – zdravotní obtíže totiž mnohdy výrazně omezují kvalitu života
nemocného a jeho ekonomickou aktivitu, takže tržní cena takového výkonu, který
resocializuje pacienta zpět do jeho prostředí, je velmi vysoká. Nevýhody
solidárního systému jsou občanům ČR velmi dobře známy – nadužívání péče,
chronická ekonomická nestabilita systému a velký prostor pro korupci. I
v těchto negativech jsou však mezi jednotlivými zeměmi velké rozdíly.
Další nevýhodou, která se u čistě solidárních systémů jako je v ČR projevuje,
je faktická nemožnost doplatit si nadstandardní službu. Prostě a jednoduše:
když opravujete například auto, můžete si vybrat, jak kvalitní náhradní díl
chcete a od jak drahého (v ideálním případě by cena měla korelovat
s kvalitou, což víme, že není pravda) servisu si necháte auto opravit.
Můžete si koupit aftermarketové díly a ušetřit nebo – pokud Vám na kvalitě
záleží – zakoupit díly originální a doufat, že kvalita bude vyšší, než u
aftermarketu. V solidárním zdravotnictví nic takového udělat nemůžete. Pokud například
chcete titanovou totální endoprotézu kolene a máte na ni, máte prostě smůlu a
dostanete, co je zrovna na skladě a ještě budete rádi. A to bez ohledu na to,
kolik si do společného pojištění platíte.
Česká republika má jednoznačně jeden z nejsolidárnějších
zdravotních systémů na světě. Chybí zde ale jeden z nejzákladnějších
regulačních mechanismů, které jsou pro tento systém charakteristické – totiž,
že by měla být přímá odpovědnost regulátora vůči občanům. Regulátorem je
v současnosti především VZP, jelikož ta obhospodařuje zhruba 70%
pojištěnců. Managementy zdravotních pojišťoven rozhodují prakticky o veškerých
financích, které zdravotnictvím protečou, ale za tato rozhodnutí prakticky
nikdo neodpovídá, konají se v ústraní. Lidé, kteří mají pravomoci ovlivňovat
finanční toky, jsou prakticky neodvolatelní, což zároveň logicky vede k závěru,
že systém si pro sebe vytvořili zmrdi. 80% českých občanů si přitom při
průzkumech veřejného mínění přeje zachování stávajícího systému.
O zdravotnictví se říká, že spolkne jakékoli množství
prostředků. Tato pravda neplatí pouze o zdravotnictví, ale o jakémkoli
solidárním systému bez tržní regulace. Člověk by měl brát tento výrok jako
prostý fakt, který vyplývá z ekonomické podstaty solidárního systému. Na
misku vah přitom na jedné misce leží ekonomická rentabilita a efektivita, na
druhé misce lidské životy a zdraví. Jestliže tedy chceme říci „A“, musíme říct
i „B“, jelikož každá mince má 2 strany. Nelze beze zbytku vyřešit ekonomiku
zdravotnictví bez citelného omezení přístupu ke zdravotnickým službám. Pokud
chceme upřednostnit ekonomiku, musíme lidem vysvětlit, že prostě budou více
trpět, více umírat, nebudou mít na veškerou potřebnou péči, a že toto je
nevyhnutelná daň za vyšší rentabilitu.
Mají se služby úplně z komercionalizovat? Potřebujeme
welfare systém? Pravicoví ekonomové tvrdí, že ne a že vše vyřeší neviditelná
ruka trhu. Pravicoví ekonomové prý považují přitom lidský život a lidské zdraví
jako hodnotu nejvyšší. Zároveň však horují za plnou privatizaci a marketizaci
zdravotnických služeb. Pojďme tedy zaspekulovat, k čemu by asi došlo,
kdyby došlo na absolutní uplatnění pravidel trhu. Ať už by bylo komerční
pojištění nebo by si každý platil vše ze své kapsy, došlo by jednoznačně
k omezení dostupnosti péče. Podívejme se na příklad řešení akutního
infarktu myokardu, což je onemocnění, které se podstatnou měrou podílí na
morbiditě obyvatel a na výdajích na zdravotní péči. Moderní léčba těžších forem
ischemické choroby srdeční se
z hlediska nákladů pohybuje někde v rozmezí od 200 000 do 500 000 Kč
v případě PTCA, v případě srdečního bypassu se reálné náklady
vyhoupnou i na 2 miliony. Kdo by si mohl dovolit takový typ léčby? Akutní
infarkt myokardu je rizikovým onemocněním po 45 roce věku, to jest pojištění by
bylo atraktivní asi pro 40% českých občanů. Incidence hospitalizace pro akutní
infarkt myokardu je asi 1500/100 000 obyvatel a rok tedy 1,5% u pacientů,
nad 45 let je však frekvence hospitalizací 3,71%. Dejme tomu, že průměrná cena
jedné hospitalizace je 400 000 kč. Kolik tedy musí zaplatit 100 lidí, aby 3,71
lidí mohlo dostat 400 tisíc? Asi 14 840 kč. To však není skutečná cena
pojistného, jelikož k této ceně, kterou musí pojišťovna zaplatit se musí
připočítat režie pojišťovny (15% - viz. rámeček) a dále zisk pojišťovny –
rovněž 15%. 14 840 kč je tedy 70% pojistné částky, tedy celková pojistná
částka bude asi 21 200. A nyní si ze systému odfiltrujeme všechny pacienty,
kteří by 21 000 nezaplatilo. Počet pojištěných by tak klesl asi na polovinu
(tedy 2 000 000 lidí). Počet hospitalizovaných bude tedy asi poloviční, což za
jistých okolností může kapacity sítě zdravotnických zařízení omezit natolik, že
nebude nakonec ani kapacita na ty, kteří jsou na danou péči pojištěni. Pro malé
množství pacientů totiž není rentabilní udržovat síť kardiocenter, takže počet
poskytovatelů by pochopitelně rovněž poklesl. Obávám se, že něco takového, jako
léčbu onkologického onemocnění by v určitém věku nikdo rozumný nikdy
komerčně nepojistil, jelikož každý má pravděpodobnost, že zemře na nádorové
onemocnění 25-30%. Ke slovu tedy přichází tržní mechanismus – zdravotnické
služby jsou tak drahé, že by je v případě uplatnění tržního mechanismu
nikdo koupěschopně nepoptával, čímž pádem by nebyla ani nabídka. Tuto spekulaci
můžeme podložit i reálnými fakty. Například ve Velké Británii se v systému
NHS nehradí operace šedého zákalu. Protože se cena operace pohybuje dost
výrazně za hranicí finančních možností běžného občana, většina nemocnic tuto
operaci vůbec neprovádí – není poptávka a tudíž nejsou lékaři, kteří by ji
uměli a ani se nevyplatí kupovat drahé instrumentárium a další vybavení. Jako
občan Velké Británie máte tedy často jedinou možnost, jak se nechat vyléčit,
totiž jít se nechat operovat do zahraničí. Spousta Britů do zahraničí na tyto
operace jezdí. A co je nejhorší – i kdyby vznikla koupěschopná poptávka, pak
bude velmi obtížné z vlastních zdrojů zajistit i nabídku, jelikož
implementace většiny specializovaných zdravotních služeb trvá řádově roky.
Jde-li nám tedy primárně o zajištění dostupnosti
zdravotnických služeb a nikoli o tvorbu zisku, pak musí zdravotní systém nutně
obsahovat prvky solidárního systému, kdy všem přikážeme přispívat do společné
kasy (ať už formou daní nebo pojištění). Tento systém však s sebou z
principu nese neefektivní alokaci zdrojů. Musíme si prostě vybrat.
V případě, že si vybereme čistý trh, pak zcela jednoznačně říkáme, že
hodnotu lidského života lze vyjádřit v penězích. Pokud ji ale lze vyjádřit
nějakou konkrétní částkou, pak je popřena zásada našich pravicových
ekonomů o lidském životě jako nejvyšší
hodnotě, jelikož si lze vždy představit vyšší částku, než na jakou je ohodnocen
lidský život. Touto jednoduchou logickou konstrukcí lze tedy jejich tvrzení o
cti a hodnotách ve vztahu k trhu lehce vyvrátit. Život je jim skutečně drahý -
ale pouze ten jejich. Pravicoví, zdraví a mladí čtenáři budou jistě podporovat
tezi o všemocnosti tržní ekonomiky do roztrhání těla. Přece to nebudou platit,
když se kácí les, lítají třísky. Ale jen do té doby, co nějaká ta tříska
zasáhne jejich otce, matky, životní partnery nebo děti. Pak se z pravičáka
stane rázem „komunista“. Zde mluvím z vlastních bohatých zkušeností.
Lékařské služby nemohou být považovány za normální obchodní
komoditu. Při regulárním obchodním vztahu by totiž měl zákazník vždy být
obeznámen, co kupuje. U zdravotnických služeb si často kupuje jenom bolest,
naději a svoji dávku štěstí. Záruka na zdravotnické služby, která je u
obchodních transakcí běžná a nutná, je ve zdravotnictví nemožná. Problematický
je i výběr zboží, které chcete koupit, jelikož jste většinou odkázáni na to, co
Vám doporučí Váš ošetřující lékař, takže trh vlastně není trhem, nýbrž výrobce
si sám indukuje poptávku podle své potřeby, kterou mu nemocní v tísni
téměř vždy zaplatí. A jak chcete zákazníkovi, který si u Vás poptával vyléčení
z onkologického onemocnění, vysvětlit prostý fakt, že Vaše postupy nevedou
k úspěchu, když za léčbu vydal několik miliónů korun a že tudíž za své
peníze nedostal komoditu, kterou si od Vás koupil?
Výše uvedená tvrzení ovšem neznamenají, že postoje našich
levičáků propagujících veškeré zdravotní služby „zadarmo“ svinstvem nezavání.
Pochopitelně, ti levičáci tento systém neudržují proto, že na rozdíl od
pravičáků trpí nezměrnou láskou k bližnímu, nýbrž proto, že se na
solidaritou indukovaném korupčním prostředí dá dobře vydělat. Celý spor se tak
posunuje do roviny dvou skupin zmrdů: jedni jsou placeni ekonomickou elitou,
která nechce na systém doplácet a zakrývají, že zánik welfare systému povede
jednoznačně ke zhoršení kvality a dostupnosti zdravotních služeb, zatímco druzí
si pod pláštíkem solidarity tiše mastí vlastní kapsu. Extrémní solidarita vede
rovněž k porušování základních práv člověka a tím právem je jejich právo
na nedotknutelnost majetku a zajištění služeb v budoucnosti. Plundrování zdrojů
na zdravotnictví může mít zrovna tak vliv na snížení dostupnosti péče. Když
dojde k rozfofrování všech peněz a extrémnímu zadlužení, a personální
devastaci (což se dnes pod taktovkou vládnoucích socanů děje ve velkém), kdo
bude zajišťovat služby pro budoucí generace? Pro ozdravení ekonomiky
zdravotnictví toho lze hodně udělat a trh je dobrým nástrojem. Nicméně ve
zdravotnictví je trh dobrý sluha ale špatný pán. Veškeré zdravotnické služby
rozhodně nepatří mezi ultimativní, ve smyslu zajištění práva na život a zdraví
a jejich plná komercionalizace je na místě. Co této komercionalizaci brání?
Podle mého soudu jsou to partikulární zájmy úřednicko-managerské lobby a
poskytovatelů více než zájmy voličů.
Asi nemusím dodávat, že optimální sytém zdravotní péče bude
tedy kompromisem mezi trhem a solidárním systémem. Tržní segment bude řídit
zejména zbytné a nadstandardní služby, bude řídit péči o prognosticky méně
závažně nemocné jedince, a zejména tam, kde si většina občanů bude schopna
službu ještě zaplatit ze svého, například v sektoru ambulantních služeb.
V oblastech, kde je medicína drahá a kde jedinou alternativou efektivní
léčby je biologická nebo sociální smrt, tam je solidarita nezbytná.
České
zdravotnictví v kontextu světové konkurence - základní údaje a srovnání
Když posuzujeme kvalitu a ekonomiku zdravotní péče, je třeba
se na ně podívat v kontextu jiných systémů, jinak nejsme schopni získat
správný náhled. Při měření kvality zdravotní péče provedené WHO metodikou
zohledňující základní zdravotnické parametry (průměrný věk a jeho růst,
kojenecká úmrtnost, dostupnost a cena zdravotnické péče, úmrtnost na některá
onemocnění, parametry kvality života, počet vybraných specializovaných výkonů)
se naše zdravotnictví umístilo na 24. místě ze 199 sledovaných států. Naše země
na systém zdravotnictví dává 7,4% HDP, což není z percentuelního hlediska
žádná závratná částka, zejména uvědomíme-li si, že co do velikosti HDP na hlavu
není naše země rozhodně 24. nejvyspělejší země světa, nýbrž naše umístění
v celkovém ekonomickém žebříčku je někde na pomezí 4. a 5. desítky.
Nejlepší zdravotnický systém z hlediska kvality péče mají podle studie WHO
Japonci a Francouzi. Americké zdravotnictví spotřebovává 13.1% amerického HDP a
je na celkovém 12. místě zdravotnického žebříčku, Francie 9.5% Japonsko 7.6%,
Velká Británie 7.6%, hůře je na tom Polsko (6.7%) a Slovensko (5.7%). Nemusím
připomínat rozdíly, které jsou v rámci velikostí HDP na hlavu u
jednotlivých států a co z toho plyne z hlediska objemu prostředků na
zdravotní péči. Zajímavý je pohled i na celkové rozložení nákladů v rámci
jednotlivých zemí a uspořádání systému, kde panují rovněž velké rozdíly.
Zatímco Velká Británie má socialistický systém zdravotnictví, kde je zachována
pouze svobodná volba praktického lékaře, který potom dále určuje, k jakému
specialistovi pacient půjde (systém gate-keepers) jiné systémy jako např. ve
Francii nebo Japonsku jsou postaveny na svobodné volbě lékaře v jakémkoli
oboru. Ve Velké Británii jde většina nákladů z prostředků z daní
(rozpočet na NHS - National Health
Service – jde ze státního rozpočtu), většina zemí má zaveden systém zdravotního
pojištění podobně jako v ČR. V Británii doplatky u lékaře NHS
prakticky neexistují, ovšem můžete se soukromě pojistit a zajistit si péči u
soukromých specialistů nebo v soukromých nemocnicích, protože v NHS
poskytnou léčbu jen těch nemocí, které potenciálně ohrožují život. Ve Francii
si pacient platí každou návštěvu u lékaře (pokladenský systém) a pojišťovna jim
cca 75-80% prostředků vrátí. Spoluúčast ve státech EU se pohybuje někde
v rozsahu od 20 do 30 procent, v ČR kolem 8.6%, což je v rámci
evropských zemí nejméně, srovnatelné je v tomto ohledu pouze Lucembursko
(8.4%), které se však nemůže srovnávat s ČR počtem obyvatel ani velikostí
HDP.
Zajímavá jsou fakta o zdravotní péči ve Švýcarsku a
Japonsku. Ve Švýcarsku je výjimečné to, že si každý platí zdravotní pojistku
stejnou částkou bez ohledu na výši příjmu. Každý občan si může přitom vzhledem
k výši příjmů zvolit různě nákladný pojistný plán. V Japonsku je zase
výjimečné to, že každý občan si na zdravotní péči v budoucnu spoří.
Poměrně výjimečným znakem japonského zdravotnictví je vlastnická struktura
zdravotnických zařízení, kde 80% provozů je čistě soukromých, vlastněných
lékaři, kteří tam pracují. Na druhou stranu je zákonem předepsáno, že
zdravotnická zařízení nesmějí generovat zisk, respektive, že finanční přebytky
musejí být do zdravotnického zařízení zpětně reinvestovány nebo rozděleny na
mzdách, nesmí docházet k vyvádění zisku mimo zařízení. Porušení těchto
pravidel je trestné.
Naše zdravotnictví má pro občana i několik předností.
Nespornou výhodou českého občana je několik kvalitativních ukazatelů
zdravotnických služeb. První je zvyšování průměrného věku, což je důsledkem
dramatického snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění v letech
1990-1993. Tento jev je v ČR opět unikátní a nebyl dosud zaznamenán nikde
na světě. Souvisí s rychlým nástupem intervenční kardiologie – zatímco dříve
se akutní infarkt myokardu řešil třítýdenní hospitalizací a následnou cestou
rovnou do invalidního důchodu nebo přímo pod zem, nyní je většina infarktů
myokardu řešena čtyř až šestidenní hospitalizací s akutní perkutánní
transluminární koronární angioplatikou (PTCA) – to je operace, při které vám
pod rentgenovou kontrolou vsunou do postižení věnčité cévy katetr
s balónkem, zúžení cévy se dilatuje a následně se implantuje stent, který
má zabránit opakování stenózy. Na počet obyvatel máme vysoké číslo úspěšných
kardiochirurgických výkonů, úspěšných transplantací – tyto výsledky se mohou
směle rovnat renomovaným světovým centrům – ovšem za podstatně menší peníze.
Nezanedbatelným profitem českého občana je také nízká dětská úmrtnost n ČR – 5
dětí na 1000 obyvatel a rok (v USA 8/1000, Slovensko 11/1000). Naše děti mají
tedy dvojnásobnou pravděpodobnost, že přežijí prvních 5 let než kupř. na
Slovensku. Dovoluji si při tpom tvrdit, že incidence poruch zdraví je jak u
českých tak u slovenských dětí stejná a pravděpodobně bude stejná i u dětí
amerických. Tato optimistická čísla tedy souvisejí zejména s kvalitní
porodnickou a neonatologickou péčí. Rovněž v oblasti IVF (umělé oplodnění)
máme velmi dobré výsledky srovnatelné se světem. Zatímco všude jinde na světě
jde o plně komerční službu, u nás mají neplodné páry hrazeny 2 pokusy IVF
pojišťovnou. Další výhodou českého zdravotnictví jsou některé jeho preventivní
programy. I v zahraničí kdysi obdivovali naše očkovací schémata a úspěchy
v prevenci infekčních chorob, nicméně tyto výsledky díky svobodě a
s ní spojené neukázněnosti české populace jdou poněkud do háje. Kdo však
chce, může se nechat za velmi přijatelné ceny očkovat prakticky proti čemukoli,
co je ve světě dostupné. V onkologii jsou výsledky již méně povzbudivé, v celkovém
souhrnu patří léčebné výsledky našich onkologických center spíše těsně za čelo
pelotonu. Když si ovšem vydělíme špičková pracoviště, jsou jejich výsledky
léčby naprosto srovnatelné.
|
|
|
|
|
|
Země
|
% HDP
|
HDP na hlavu (USD)
|
přímá spoluúčast
|
pojištění / připojištění
|
těžiště regulace
|
|
volná tvorba cen (bez komerce)
|
|
USA
|
13.1
|
33000
|
55.6%
|
platba hotově, komerční nepovinné pojištění, státní
garance pro nejchudší
|
pojišťovna vs pacient
|
|
částečně ANO
|
|
Velká Británie
|
7.4
|
27700
|
17.8%
|
neexistuje, placeno z daní ze státního rozpočtu
|
„gate keepers“
|
|
NE
|
|
Francie
|
9.5
|
27600
|
24.0%
|
povinné pojištění (12.8%)
|
pojišťovna vs pacient i poskytovatel
|
|
NE
|
|
Německo
|
10.2
|
27600
|
25.2%
|
povinné pojištění (% z příjmů), připojištění soukromé
i veřejné, spoření
|
pojišťovna vs poskytovatel
|
|
NE
|
|
Švýcarsko
|
11.0
|
43000
|
42.5%
|
všichni platí stejně bez ohledu na výši příjmů, 3 pojistné
plány, povinný je ten nejlevnější
|
pacient vs pojišťovna
|
|
částečně ANO
|
|
Japonsko
|
7.6
|
28200
|
22.5%
|
2 pojišťovny (SIS - zaměstnanci, NIH – nevýdělečně činní)
|
???
|
|
Slovensko
|
5.7
|
7700
|
10.7%
|
povinné pojištění (13.5%, 4.7% živnostníci)
|
pojišťovna vs poskytovatel
|
|
NE
|
|
Česká republika
|
7.4
|
9800
|
8.6%
|
povinné pojištění (13.5%, 5.4% živnostníci)
|
pojišťovna vs poskytovatel
|
|
NE
|
|
tab. 1: základní srovnání ekonomických parametrů
zdravotnických služeb ve vybraných zemích (zdroj: www.who.int, www.cmu.cz)
|
Obecně lze tedy konstatovat, že kvalita zdravotních služeb
vzhledem k ceně je ve srovnání se světem a hlavně ve srovnání
s jinými oblastmi veřejného sektoru ještě na relativně dobré úrovni. To
však není celá pravda, jelikož souhrnné údaje opírající se o průměrné hodnoty
nikdy nevypovídají nic o variabilitě, neříkají nic profesionálních selháních, o
lokálních lidských tragédiích, o konfliktech, o ekonomických černých dírách a o
korupci. Nadávky na každý zdravotní systém jsou celkem očekávatelné, ale ani
ten, kdo dští oheň a síru na systém, který má chránit to nejcennější, co má,
většinou neuvádí alternativu, kde to funguje lépe a za menší peníze. Proto
tohle úvodní srovnání a teoretické úvahy. Zatímco solidarita znamená sdílení
rizika a tím nezodpovědnost a všechny dobře známé negativní jevy, pak trh
znamená redukci lidského života a zdraví na zboží, což má základní dopad na
uspořádání celé společnosti. A protože žádná z vyspělých zemí lidský život
svých občanů na zboží redukovat nehodlá, pak ani vyspělé pravicové státy nemají
stoprocentně tržní zdravotnictví, narozdíl od států třetího světa, které jsou
naopak charakteristické tím, že tržní zdravotnictví je tam jediné, co jakž takž
funguje. Jak funguje a nefunguje systém český, se dozvíme v příštích
pokračováních.
Situace ve zdravotní
péči v USA – konec pohádky o neviditelné ruce trhu
Zdravotní péče v USA
je snad nejvíce ze všech zdravotních systémů ovlivněna požadavky trhu a
konkurence. Spotřebuje asi 13,1% HDP, tedy asi 2400 USD ročně na každého
občana. Zdravotní pojištění je komerční a je v USA věcí dobrovolnou a
ukazuje se, že asi 20-40% občanů USA nemá uzavřeno komerční pojištění (údaje se
liší podle zdroje), kteří pak platí náklady v hotovosti. Pokud by někdo
neměl na ošetření nebo pokud by ho ošetření finančně zruinovalo, má takový
občan nárok na využití veřejného systému MEDICAID a MEDICARE.
Na americkém příkladu
můžeme velmi zřetelně pozorovat, jak se k prostředkům na zdravotnictví
chovají soukromé instituce tvořící zisk za každou cenu a jak se k nim
chovají instituce řízené federálními orgány. Z údajů WHO vyplývá, že zatímco
federální zdravotnické instituce spotřebují na svůj chod asi 4% prostředků
(české zdravotní pojišťovny ze zákona 3%), soukromé pojišťovny disponující
obdobným objemem prostředků doslova sežerou asi 15% prostředků – zaměstnávají
asi 2 milióny úředníků, kteří nedělají nic jiného, než si mezi sebou navzájem
posunují různé papíry, zatímco jejich podíl na poskytování péče je veškerý
žádný. Důvod, proč tomu tak je, je prostý. Zatímco federální systém péče přijme
každého a nestará se o „efektivitu nákladů“, soukromé pojišťovny mají rozsáhlý
aparát, který se stará o to, které pojištěnce odmítnout, aby se zabránilo
vysokým účtům za léčebné výlohy. Další rozsáhlý aparát se stará o to, aby se
kontrolovaly účty nemocnic a vytvářely se různé faktické i formální překážky j
jejich uhrazení. Pojišťovny si totiž navzájem nekonkurují, ale využívají práva
nepojišťovat ty občany, u kterých hrozí větší zdravotnické riziko, což je
hlavní metoda maximalizace zisku.
Rovněž nemocnice musejí
díky soukromým pojišťovnám zaměstnávat řadu administrativních pracovníků, kteří
se starají o „vychytávání much“ v účtech pojišťovnám – samozřejmě si na
sebe vydělají, jelikož počet neuznaných účtů se tak zmenšuje ze 30% na 15%.
Rozdíly a složitost pojistných podmínek je totiž taková, že se v nich
nevyzná ani prase a tyto podmínky se ještě neustále mění, aby tak došlo
k dalším chybám v účtech a pojišťovna měla další záminku, jak neuznat
příslušné léčebné výlohy, čímž se celý proces plateb stává nekonečným maratónem
vzájemného handrkování o peníze. Celý zdravotnickým systém se tak pod taktovkou
údajné svobody trhu a maximalizace zisku pro zmrdy nakonec stal gigantickou
úřední mašinérií, která značnou část prostředků spotřebuje na svůj vlastní
provoz a která celému zdravotnickému systému láme vaz. Neefektivita
administrativního ping-pongu mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními se nakonec podepisuje
na funkci celé ekonomiky. Koncern General Motors musel začít propouštět, neboť
firmu ničily astronomické částky zaplacené na pojištění svých zaměstnanců. Tím
ovšem systém nijak nevydělal, protože o nezaměstnané se začala starat federální
vláda a náklady se tak neušetřily nýbrž pouze přelily do jiné škatulky.