Nyní bych rád předvedl Rootovi, jak pracují duchovní dědicové Josepha Goebbelse.
V hlavní zpravodajské relaci Události z 22.5.2006
jsme se ku příležitosti týdnu zdravotnického neklidu mohli přesvědčit, jak se
dělá politika. Ve zpravodajství byla odvysílána
reportáž o paní Jarmile Filipové z Moravských Budějovic. Paní
Filipová má rakovinu prsu a nechápe, proč by měla za léky, na které měla dosud
nárok, platit. Její život závisí na užívání léku s názvem Arimidex.
Když se dozvěděla, že má na „jednu dávku“ doplácet přes 600 korun, lék vysadila.
Paní Filipová se domnívá, že „přistihla Ratha při lži“, resp.
zpochybnila Rathovo prohlášení, že z každé lékové skupiny je jeden lék
plně hrazen zdravotními pojišťovnami. Její slova potvrdila magistra lékárny v
Moravských Budějovicích Alena Svobodová, která uvedla, že lék se stejnou
účinnou látkou jako Arimidex, neexistuje. Paní Filipová na finanční spoluúčast
za léky prý nemá peníze a lék si tedy nemůže dovolit. Na závěr reportáže
nazvala paní Filipová v otevřeném dopise poslancům Parlamentu Ratha „svým
vrahem“. I kámen by se mohl ustrnout.
Tak pohádku bychom za sebou měli, a nyní jaká je realita.
Nejdříve si vysvětleme problém z odborného hlediska.
Výše zmíněný lék zasahuje do metabolismu estrogenů. Estrogeny jsou ženské pohlavní hormony, které
se tvoří v buňkách dozrávajících folikulů ve vaječníku. Chemická struktura
estrogenů se odvozuje od streranu (cyklopentanoperhydrofenantren), ze kterého se různými enzymatickými pochody vytvářejí
steroidní hormony, které lze rozdělit do několika skupin –
glukokortikoidy, mineralikortikoidy a pohlavní hormony: estrogeny, androgeny a
progesteron. Veškeré tyto hormony fungují tak, že se navazují na solubilní
proteinové receptory v buněčném jádře, čímž vytvářejí komplex přímo
regulující genovou expresi v buňce pomocí slabších vazebných interakcí
s jadernou DNA.
Základní účinky estrogenů jsou stimulace
růstu děložní sliznice v proliferační fázi menstruačního cyklu, dále
potom na účinky týkající se sekundárních pohlavních znaků, především rozvoje
prsního žlázového parenchymu. Po klimakteriu nastává razantní úbytek sekrece
estrogenů a tyto se vytváření pouze enzymatickou konverzí nadledvinových
androgenů stejně jako u mužů, což vede u řady žen ke známým projevům „návalů
horka“, osteoporózy a mnohým dalším příznakům. O účincích estrogenů na krevní
srážlivost, neurální funkce (související například s rozdílnou incidencí
deprese u mužů a u žen) a mnohých dalších by se dalo vykládat celé hodiny. Pro
nás je nejdůležitější to, že účinek estrogenů má u vnímavých žen vliv na vznik
karcinomu prsu – signifikantně zvyšuje riziko tohoto karcinomu také tehdy,
pokud žena po klimaktériu užívá hormonální substituční terapii estrogeny. Kromě
karcinomu prsu zvyšují estrogeny také riziko karcinomu vaječníků a riziko
karcinomu endometria (děložní sliznice).
Proto se také léky, které blokují účinek estrogenů,
používají při terapii karcinomu prsu. Existují v zásadě 2 hlavní možnosti,
jak ovlivnit účinek estrogenů. Buď podáme látku, která obsadí proteinové
receptory v jádře, a tak nedojde k jejich aktivaci (kompetitivní
inhibitory), nebo podáváme látky, které způsobují blokádu biosyntézy estrogenů.
První skupina je reprezentována lékem Tamoxifen. Druhá skupina je
reprezentována celou skupinou inhibitorů aromatázy – enzymu který
v nádorové tkáni konvertuje meziprodukt syntézy estron (E1) na konečný
produkt estradiol (E2). Hormon, který se nevytvoří, se pak nemůže vázat na
receptory v buněčném jádře a podporovat růst estrogen-dependentních
nádorů.
Jak Tamoxifen, tak inhibitory aromatázy mají svoje
nežádoucí účinky, které jsou obvykle jen mírné. Užívání obou látek vede
k projevům deficitu estrogenů jako jsou návaly horka, užívání Tamoxifenu
je navíc spojeno s vyšší incidencí některých duplicitních nádorů. Užívání
inhibitorů aromatázy například vede k projevům nedostatku nejen estrogenů,
ale stejným způsobem může být v menší míře ovlivněna i syntéza
mineralokortikoidů a glukokortikoidů, což může vést vzácně i k projevům
Addisonovy choroby.
Nyní se podívejme na finanční otázky. Seznam léků
obsahujících inhibitory aromatázy obsahuje tabulka 1. Příklady HVLP (hromadně
vyráběných léčebných přípravků) obsahujících Tamoxifen ukazuje názorně tabulka
2. Informace zde uvedeny jsem čerpal z aktualizovaného sazebníku cen a
úhrad HVLP.
Tabulka 1: inhibitory aromatázy |
ATC | účinná látka | HVLP na českém trhu | max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) | doplatek na balení | doplatek na den/spoluúčast | cena denní dávky (Kč) |
L02BG01 | Aminoglutetimid | neregistrován | - |
L02BG02 | Formestan | neregistrován | - |
L02BG03 | Anastrozol | Arimidex tbl. obd. 28x1mg | 5437,90 | 4800,00 |
637,90 | 22,80/12% | 194 |
L02BG04 | Letrozol | Femara por tbl. 30x2.5mg | 4844,80 (Novartis s.r.o. Praha) 5021,28 (Novartis Gmbh, Austria) | 4800,00 4800,00 |
44,80 221,28 | 1,50/0,9% 7,40/4,4% | 161 167 |
L02BG05 | Vorozol | neregistrován | - |
L02BG06 | Exemestan | Aromasin por. tbl. flm 30x25 mg | 6269,23 | 4800,00 |
1469,23 | 49/23,5% | 208 |
Tabulka 2: Tamoxifen (jen výběr z mnoha léků, které jsou na trhu, dávkování 2x10mg, výjimečně 2x20mg) |
ATC | účinná látka | HVLP na českém trhu | max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) | doplatek na balení | doplatek na den/spoluúčast | cena denní dávky (Kč) |
L02BA01 | Tamoxifen | Nolvadex D 30x20mg | 182 | 180 |
2 | 0,10/0,8% | 6-12 |
Tamoxifen Lachema 100x10 mg | 300 | 300 |
0 | 0 | 6-12 |
Z těchto informací vyplývá, že
lékař paní Jarmily Filipové měl celou řadu alternativních možností, kterak
zajistit řádnou terapii své pacientky bez toho, aniž by tato dáma musela nést
excesivní finanční břemeno. Paní Filipová má zřejmě postmenopauzální (je jí 56
let) estrogen-dependentní karcinom prsu. Lékař měl nepochybně možnost změny
terapie z Arimidexu na levnější lék Femara – podle amerických
léčebných standardů terapie karcinomu prsu (The
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)) mají oba léky naprosto stejnou účinnost i nežádoucí
účinky (doporučená schémata adjuvantní hormonální terapie jsou na straně 29 – vzhledem k tomu, že pacientka prodělala primární operaci a chemoterapii, pak se domnívám, že jde o tuto část komplexní léčby). Dále je otázka finanční zátěže systému. Z protokolu vyplývá, že
výsledky léčby inhibitory aromatázy se dají plně srovnat s léčbou
několikanásobně levnějším Tamoxifenem. Pokud žena vysadila inhibitory aromatázy
buď v důsledku vlastního rozhodnutí nebo pro nežádoucí účinky, dá se podle
protokolu NCCN pokračovat dále v léčbě Tamoxifenem.
Podle dostupných literárních údajů, když paní Filipová
vysadí Arimidex bez náhrady, pak stoupne relativní riziko recidivy jejího
onemocnění cca o 30% v průběhu zejména prvních 3-5 let (kumulativně nikoli
každý rok) po primární terapii v závislosti na klinickém stádiu tumoru. Proto
se také antiestrogenní přípravky těmto pacientkám podávají. Paní Filipovou
můžeme asi těžko podezřívat z neetického jednání. Tedy když člověk
zběžně zhodnotí jak ona dáma vypadá a co má na sobě,
nepřipadá mi paní Filipová zas až jako taková socka, co by si nemohla dovolit
utratit 20 korun denně za lék, na kterém – jak ona sama tvrdí – závisí její
život. Ale onkologičtí pacienti by neměli být zrovna ti, kteří by měli
pociťovat nejvíce tu neviditelnou ruku trhu, to je každému, kdo nemá uvažování
pana Miroslava Macka, jasné. Paní Filipová měla rozhodně k dispozici
adekvátní a levnější náhradu své terapie – Femara tbl. 1x1 tbl. by jí přišla na
44 korun měsíčně, což je částka, kterou může oželet i ten nejbědnější důchodce,
popřípadě se mohla nechat převést na Tamoxifen bez doplatku. Paní Filipová by
s největší pravděpodobností mnohem lépe spolupracovala, kdyby nebyla
naočkovaná buď od svého ošetřujícího lékaře, nebo svého lékárníka. Informace, kterými disponovala, rozhodně
nemá ze své hlavy. Samozřejmě, k tomu, abychom zjistili pravý rozsah
provinění lidí, kteří se podílejí na péči o paní Filipovou nemáme dostatek
informací.
Obávám se, že všechny tyto alternativy měl ošetřující
lékař povinnost s pacientkou konzultovat a pokud tak neučinil, porušil
svoji důležitou povinnost danou zákonem. Proto se dost divím, že lékaři
organizující týden neklidu vůbec dopustili, že něco takového vyšlo na světlo.
Že by paní Filipová kontaktovala média sama? To je možné. Ale to bych nesměl
dostávat „pastýřské listy“, které posílají členové vedení sdružení soukromých
lékařů a lékárnické komory svým členům (od kolegy z privátní praxe, který
mi je specielně přeposílá, abych se pobavil). Tam se jasně hovoří o tom, že je
potřeba najít takové pacienty, kteří jsou Rathovými vyhláškami poškozeni a
prezentovat tyto případy v médiích.
Každý namítne, že se mohlo jednat pouze o nedorozumění.
Lékař prostě napsal pacientce lék, který potřebovala a zapomněl ji upozornit na
doplatek, ten se koneckonců mění každou chvíli a kdo si to má pamatovat. Každý
lékař by měl mít k dispozici základní ceník HVLP, kdyby se paní Filipová
včas zeptala, možná by se celá situace dala vyřešit v klidu a bez emocí.
Líná huba holé neštěstí.
Podle mého názoru to byli lidé kolem protestů, kteří
České televizi přihráli onu pacientku. Ale v tom případě se nejednalo o
nedorozumění, nýbrž o záměrnou a lživou manipulaci s veřejným míněním.
Pokud je to pravda – a podotýkám, že nevím zda je to pravda, ale určitě to ví
Česká televize – tak takhle jedná skutečná spodina. Pokud někdo
vykonávající lékařskou profesi riskuje zdraví své pacientky jenom proto,
aby manipuloval veřejnost prostřednictvím prodejných médií, pak se jedná o
flagrantní porušení etického kodexu České lékařské komory a měl by být patřičně
postihnut.
Zopakujme si základní podstatu manipulace:
-
život paní Filipové tak zcela nezávisí na léku Arimidex. Skoro bych si dovolil tvrdit, že osud jejího
onemocnění více závisí na jejím ošetřujícím lékaři a na dobré spolupráci jí jako pacientky s ním. Když se rozhodne lék
neužívat, má asi o 30% větší šanci na relaps onemocnění. Je to její svobodná volba
a nikdo (včetně Ratha) za její svobodné rozhodnutí nenese žádnou odpovědnost.
Ekonomicky se tomu říká hodnota obětované příležitosti. Pokud chci Arimidex,
musím si odpustit uspokojování potřeb někde jinde; například nejet v létě
do Chorvatska, nekoupit si drahou kosmetiku, nekoupit si cigarety a alkohol. Nebo
si mohu koupit cigarety a nemít Arimidex. Pokud si paní Filipová nemůže lék dovolit,
existuje pro ni náhrada, která je plně hrazená, z hlediska účinnosti adekvátní, resp. náhrada léků se stejným
mechanismem účinku a se sociálně nanejvýš citlivou spoluúčastí.
Jak se paní Filipová rozhodne, do toho už jí nikdo mluvit
nebude. Nechci paní Filipovou soudit, neznám její sociální poměry ani neznám strukturu jejích
domácích výdajů. Na druhou stranu z mých osobních zkušeností vyplývá, že pacientů, kteří by si nemohli
skutečně dovolit dát denně 20 korun na terapii je skutečně málo. Ale ať už
volby dopadnou jak chtějí, doufám, že jednou přijde čas, kdy toto rozhodnutí budou lidé
dělat zcela běžně. Podle toho, jak si každý vážíme svého zdraví, budeme
alokovat svoje finanční zdroje. Čím dříve to lidé pochopí, tím lépe pro ně.
-
léková ATC klasifikace není totéž co účinná látka. Skutečně
není možné z veřejného pojištění hradit každou látku, na které si
farmaceutické firmy usmyslí, že si budou mastit kapsu. Ve skupině antiestrogenů
je však minimálně jeden hrazený preparát bez doplatku a další preparát
z těch dražších s velmi přijatelnou spoluúčastí pouhých 44 Kč měsíčně
- 0,9% z celkové ceny léku. Navíc, doplatek 637 Kč, jak se snažila konzumenty zpráv
zmanipulovat redaktorka Silvie Bínová, není na jednotlivou denní dávku, nýbrž na jedno balení, které vydrží asi jeden měsíc.
-
výpis z lékového číselníku ukazuje, že nastavení
cen jednotlivých preparátů, alespoň ve skupině antiestrogenů je celkem fér.
Nebývalo to tak vždycky a není samozřejmě záruka, že v jiných skupinách to
není jinak. Každopádně, to se normální smrtelník nedozví, o to už se
farmaceutické firmy postarají.
Osobně nemám nic proti tomu, když se soukromí lékaři a
lékárníci bijí za svá práva. Dokonce je v mnohém chápu a podporuji. Tam,
kde vázne demokratická domluva a kde stát reguluje vztahy mezi občany bez jejich souhlasu, jsou
legitimní nátlakové akce. I na lékaře zaměstnance jednou dojde, i oni možná
vyjdou do ulic, pokud vyhraje volby ODS, možná to nebude ani za tak dlouho. Je
legitimní chtít více peněz, je legitimní chtít za své služby dostat zaplaceno.
Pokud není zaveden trh, kde je možné zdražit spontánně a regulovat si cenu své
práce sám, je na místě dohoda, stát je povinen se dohodnout, to on si objednává
u lékařů práci. Pokud nechce platit, ať si nic neobjednává. Není naopak
legitimní, aby se disociovalo ekonomické riziko od ekonomického profitu, což
vyhlášky nade vší pochybnost dělají. Ale lhaní, manipulace a jiné prasárny, ty legitimní nejsou. Všichni
jistě tuší, jak se říká jedincům, kteří podobným způsobem jednají. Pokud chtějí
lékaři jasné a průhledné podmínky své práce, mají na ně nárok, mají nárok na
přiměřený zisk, což několikrát potvrdil i verdikt Ústavního soudu. Ale
argumentovat, že stávkuji ne kvůli sobě, nýbrž kvůli svým pacientům, to je
trochu dětinské a nikdo tomu neuvěří. Soukromí lékaři by si měli zjistit
všechna fakta a případně si zamést před vlastním prahem.
Abych ubezpečil zdejší „pravověrné“. Pokud si 80% lidí
v průzkumech veřejného mínění přeje petrifikaci současného socialistického systému, pak
žádný politik, pokud chce být znovu zvolen, nebude v žádném případě tento systém
demontovat. Téměř nikdo, kdo skutečně provozuje medicínu jako obživu, tu socialistické zdravotnictví nechce. Nechce ho většina
soukromých lékařů, nechtějí ho většinou ani zaměstnanci. Jsou sice lékaři, kteří ze současného systému výrazně profitují,
ale těch je menšina, mají to pojištěné u každé politické strany a nestěžují si. Lékaři ale bohužel nebojují za změnu systému, pouze se přizpůsobují
tomu, co je v danou chvíli reálně možné. Proto se také řada lékařů oportunisticky snaží hledat v systému
parciální výhody, což je snadnější, než jít do konfliktu. Proto také jednotlivé zájmové skupiny bojují mezi sebou, snaží se
jedna druhou přechytračit, což v současnosti vede k rozkolu v profesní komoře a kydání hnoje jeden na druhého. Divide et impera. To vyhovuje
jedině těm, kteří se žádnou změnu nepřejí. O socialistický systém zdravotnictví má eminentní zájem
především farmaceutický sektor, protože mu zajišťuje nekonečnou poptávku po
jejich produktech a tím neuvěřitelné zisky, které by v případě, kdyby
pacient musel racionálně alokovat svoje zdroje, nebyly možné. Na rozdíl od
lékařů si firmy vždy obhájí světové tržní ceny léků – na úkor cen lékařských
výkonů, kdežto lékaři, jelikož se z diktátu mohou vyvázat pouze za cenu opuštění rodné země a vykořenění,
se většinou spokojí s regulací, která je často pod úroveň nutných nákladů. K socialistickému
systému má také výraznou afinitu úřednicko-managerská lobby, nejrůznější
vyžírkové z pojišťoven, různí rádobynezávislí ekonomové, jejichž knížecí rady tak žerou sympatizanti pravice.
Ti mají neomezené možnosti přihrávat si malé domů, a to zcela bez jakékoli odpovědnosti a strachu z trestního
postihu. Když je v systému deficit, mohou za to přece lékaři svými nehoráznými požadavky na odměnu za práci, čemuž
teplákový národ ochotně zatleská. Pokud chtějí lékaři bojovat za lepší příští pro sebe a své rodiny,
měli by se v prvé řadě naučit správně identifikovat nepřítele. Každé
tričko, každá tužka a dokonce i každý zájezd do atraktivní zahraniční
destinace, kterou jim farmaceutický sektor zaplatí, se desetinásobně
projeví na poklesu jejich příjmu.
Jak se tak dívám stále znovu a znovu na onu reportáž, pak
začínám pochybovat o tom, pro jaký typ zdravotní péče vlastně soukromí lékaři horují, zda tržní nebo socialistický.
Mám dojem, že protesty ve skutečnosti vede firma AstraZeneca, která s lékem Arimidex obchoduje. Anebo jedna velmi zprofanovaná
politická strana, protože plkání o trhu ve zdravotnictví a prosazování pravého opaku je to, co dělala vždycky.
24.05.2006, Challenger
Update 25.5.2006 21:00
Já blbec! Při sběru informací jsem se spolehnul
na to, že můj zaměstnavatel aktualizuje informace, které poskytuje svým zaměstnancům
k práci. Sáhnul jsem tedy do pracovního stolu a použil číselník, který jsem tam
našel. Až ex post jsem zjistil, že se jedná o číselník platný pro první čtvrtletí
roku 2005. Zde jsou tedy opravená aktuální data, které lze v originále nalézt zde:
Tabulka 3: oopravené údaje o úhradě antiestrogenů |
ATC | účinná látka | HVLP na českém trhu | max. cena, resp. dohodnutá nejyvšší cena dle sazebníku (ORC) |
maximální výše úhrady (MAX) | doplatek na balení | doplatek na den/spoluúčast | cena denní dávky (Kč) |
L02BG03 | Anastrozol | Arimidex tbl. obd. 28x1mg | 4159,39 | 3951,36 |
208,00 | 7,50/5% | 149 |
L02BG04 | Letrozol | Femara por tbl. 30x2.5mg | 4332,00 | 4233,60 |
98,40 | 3,30/2,2% | 144 |
L02BG06 | Exemestan | Aromasin por. tbl. flm 30x25 mg | 5918,44 | 4233,60 |
1684,84 | 56/28,4% | 197 |
L02BA01 | Tamoxifen | Nolvadex D 30x20mg | 177,87 | 146,70 |
31,20 | 2,10/17,5% | 6-12 |
Tamoxifen Lachema 100x10 mg | 244,50 | 244,50 |
0 | 0 | 5-10 |
Aktuální data posouvají kauzu paní Filipové do kategorie totální frašky, protože
denní přímé náklady na léčbu pacienta lékem Arimidex je 7 korun 50 haléřů, čím si myslím, že jakákoli debata o nutnosti
změny terapie nebo o negativních sociálních dopadech spoluúčasti je naprosto bezpředmětná. Pravdu má tedy čtenář vystupující v diskusi
pod nickem "Ygorek", za jehož taktní upozornění tímto děkuji. Omlouvám se za chybu, opět jsem si ověřil,
že odříkaného chleba největší krajíc. :-))
S přáním příjemného večera
Challenger