Blíží se konec roku a pojišťovny a zdravotnická zařízení začnou počítat,
jestli by se jim vzhledem k poklesu příjmů ze zdravotní daně nevyplatilo
zpětně využít negativního pohledu veřejnosti na přílišné příjmy lékařů,
které jdou na úkor "nás všech" a optimalizovat tak finanční rezervy uvolňované
pro investice do materiálu a staveb realizované pomocí spřátelených firem.
Zároveň se celá situace s podáváním výpovědí začíná opakovat v bratrském
východňárském národě, takže téma zůstává aktuální. Celý spor o peníze
má několik rovin, hlavními lidskými vlastnostmi, které v něm figurují, jsou
ale závist a nezájem. Doufám, že s odstupem bude většina čtenářů téma vnímat
s chladnou hlavou.
Závist
Se začátkem legendární akce "Děkujeme, odcházíme" se aktivita na internetových
diskuzních fórech a serverech jako je tenhle objevily tisíce a tisíce diskutérů,
evidentně silně naštvaných. Argumenty se velmi zjednodušeně dají shrnout
do tří následujících tezí:
1. lékaři studovali za naše peníze a teď chtějí pracovat v zahraničí,
ať vrátí školné a pak ať si jdou
2. lékaři studovali za státní peníze a teď chtějí stát vysávat, jestli
chtějí vydělávat, ať jdou do soukroma, pokud budou schopní, vydělají si
dost
3. lékaři a učitelé (sic! takhle jsem to četl, zřejmě nějaká zkřížená
závist) si myslí, že jsou něco lepšího, přitom se 6 let studií jenom flákali
za naše peníze, všechny bych poslal během studia na rok do provozu, ať
ví, o čem je život
Bohužel jsou lékaři a učitelé z vysokoškoláků lidem nejvíc na očích,
co není na očích tomu běžný občan asi nemůže být schopen závidět. Není
proto udivující, že dobře placení a schopní odborníci v oborech jako je
právo nebo Maschinenbau vydělávají peníze adekvátní tržní situaci a svým
schopnostem, aniž by do toho veřejnost nějak více tlachala, s přihlédnutím
k tomu, že svoje služby mají možnost poskytovat opravdu v soukromém sektoru.
Je těžké argumentovat proti tezím, které se zakládají na víře ve vedoucí
roli dělnické třídy ve společnosti, ale zkusím to.
1. Nikdo, kdo pracuje pro zahraniční firmu, nebo kdo odejde byť na čas
vydělávat do zahraničí ať už jako au pair, číšník, kuchař nebo na řádově
lepším postu nevrací státu náklady na svoje vzdělání, ať je jakékoli. Jediným
motivem je zde opravdu závist - proč by měl mít doktor, který si tu vystudoval
a kvalifikoval se tu, mít možnost jít do anglie za 6,5 tisíc liber měsíčně,
nebo do německa za 5,5 tisíce eur měsíčně (hrubého), když já tam se svým
vzděláním můžu jít maximálně mýt nádobí za 1,5 tisíce (a budu rád)? Je
to nesmysl, buďto mají zaplatit zpětně školné všichni, kdo chodili zadarmo
do školy a netráví celý svůj život službou českému státu jako státní úřednící,
nebo nikdo.
2. Soukromé zdravotnictví v čechách prakticky neexistuje, 99.8% objemu
poskytované péče je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Existují
"soukromí" ambulantní specialisté a "soukromé" nemocnice, tyto pseudosoukromé
praxe jsou ale financovány stejně jako všechny ostatní nemocnice ze zdravotního
pojištění. Je to dobrý byznys, ale není lehké se k němu dostat, rozhodně
to nezávisí na kvalifikaci daného lékaře nebo majitele soukromého zařízení,
ale na jeho navázanosti na politicko-obchodní kruhy, které mají vliv na
zdravotní pojišťovny. Příkladem je naprosto nesmyslně umístěný robot v „privátní“
nemocnici svaté Zdislavy v Mostišti (http://aktualne.centrum.cz/domaci/kauzy/clanek.phtml?id=681992).
Eventuelně lze praxi a smlouvu s pojišťovnou zdědit nebo koupit od někoho,
kdo jí kdysi šťastně získal. Hra na zcela jiném levelu je mít spousty peněz,
namotivovat Palase a založit vlastní pojišťovnu a síť zdravotnických zařízení
(Agel) a optimalizovat toky peněz ze zdravotní daně do soukromé firmy.
Pravé soukromé zdravotnictví (platba cash) existuje jen ve zcela minimální
míře jako pár soukromých klinik a hlavně soukromých zubních ordinací v Praze
(možná i Brně, nevím) a okolí orientujících se na zahraniční a bohatší
klientelu, buďto na konzultace nebo na estetické výkony. Movitější klienti
jsou schopní platit za estetické nebo zubní výkony v řádu desítek až cca
300 tisíc bez problémů, stejně tak desítky tisíc za konzultace, pokud by
se ale měli podrobit operaci páteře s instrumentací v ceně 300 tisíc a
výše + perioperační péče ve stejné částce, zvolí logicky hrazení ze státního
pojištění s tím, že dotyčného lékaře ve veřejné nemocnici finančně namotivují
k tomu, aby na státem hrazenou operaci a péči nemuseli čekat a aby u nich
byl použit nejlepší dostupný materiál. Soukromá klinika operující páteře
s výbavou intraoperační 3D RTG a navigace u nás tedy není, zato je tato
výbava dostupná v zařízení "U kulichů" v Praze-Motole. Obdoba relativně
"soukromých" Privatpatientů rekrutujících se z vyšší střední třídy jako
v Německu u nás neexistuje, zato tu vzhledem k neexistenci soukromého pojištění
a oficiálních příplatků existuje systém úplatků posunující movitější pacienty
dopředu v pořadnících na operace hrazené státem, resp. systémem veřejného
zdravotního pojištění. Dělnická třída je tedy schizofrenně schopná požadovat
ve zdravotnictví stejnou péči pro všechny a zadarmo, neboť vznik privátních
pojištění a výhod kratšího čekání a lepších materiálů pro ty co si to zaplatí
považuje za neetické (zdraví není kšeft - slogan ČSSD snad z předminulých
voleb) a zároveň vyzývat lékaře požadující vyšší platby za svojí práci
k odchodu do soukroma.
3. Nebudu diskutovat to, jestli jsou lékaři obecně něco lepšího, každopádně
jestli si nějaký lékař, právník, učitel, nebo prodavač v samoobsluze myslí
že je lepší než posunovač u dráhy nebo státní úředník, tak je to zcela
jeho věc a nikdo mu do toho nemá co kecat.
Nezájem
Zájem veřejnosti o fungování zdravotnictví (a fungování státu vůbec)
je malý, dokud se s ním nemusí sami potýkat. To pak umožňuje místním, ale
i celostátně činným politikům a na ně navázaným obchodníkům provádět různé
výhodné nákupy a obchody, které vyvádějí ze zdravotnictví velkou část peněz.
Akce "Děkujeme, odcházíme" vyvolala veliký humbuk, prostesty „obyčejných
občanů“, několikeré vyjádření prezidenta, který lékaře jako profesi z duše
nesnáší (zřejmě nějaký "odborník" něco provedl jeho synovi při porodu,
alespoň tak jsem to slyšel, ale nevím) a vůbec, velký boj. Na ústeckou
Krajskou zdravotní a.s. pak prakticky ve stejné době prasklo, že přístroje
nakoupila zcela nesmyslně a utratila zhruba o 70 milionů víc, než musela.
To jde o nákup CT a MR a podobně. Že jsou v Masarykově nemocnici 2 roboti
a používá se jen jeden do toho nepatří, to stálo ještě 90 milionů navíc.
Ale proč o tom noviny psaly? Mediální politika je jasná, Paroubek spolu
s Bendou museli být posláni k čertu, Benda dělal předsedu dozorčí rady,
takže tohle se hodilo jako argument. To, že mladý pan Netuka z IKEMU vlastní
po Praze nemovitosti za
cca polovinu této částky se už tolik neprobíralo, a o spoustě věcí
prostě nevíme a nikdy vědět nebudeme. Mimochodem se zdá, že bratr pana
doktora Netuky z IKEMu, pan doktor Netuka z ÚVN, bude relativně brzy přes
různé páky vytažen na místo šéfa neurochirurgického oddělení, které v ÚVN
nakoupilo nejdražší magnetickou rezonanci snad v celé Evropě. Ale i to
je jen špička ledovce. Vraťme se ke Krajské zdravotní. Nákup byl dražší
o 70 milionů a myslím, že to je ještě střízlivý odhad, navíc menších nákupů
jen mírně předražených se dělá mnohem více. Náklady na zvýšení platů -
dle poslední zpráv KZ a.s. doplácí
na platy lékařů ročně 13 milionů (porovnejte s jinými částkami z tohoto
článku). Ze 70 milionů by se tedy tohle zvýšení platů dalo financovat 5
let a ještě by zbylo. Přidejme těch 90 milionů,co stál robot ležící nečinně
v kamrlíku a máme finance na více jak 10 let. Vidíme tedy, že v porovnání
s tím, co se zbytečně odvádí ven ze zdravotnictví, nebyly požadavky řadových
lékařů nijak obrovské. Média zaúkolovaná podnikatelo-politiky ale používají
kombinaci nezájmu a závisti k tomu, aby byly omezeny náklady na platy a
zbývalo více na dobrý obchod s veřejnými penězi. Boj s veřejným míněním
je pak pro řadové lékaře poměrně trpký, protože se na ně kouká jako na
vyžírky, přitom lékaři dobře vidí, jak robot za 90 milionů tiše naříká
v kamrlíku, někteří primáři a jejich zástupci jezdí za peníze Hospimedu
á 3 měsíce do hotýlku do Jizerek a nakupují nemovitosti tu v Praze, tu v
zahraničí.
Do toho celého bordýlku, který jsem tu teď popsal, se ještě promítá
princip státního diktátu plateb za jednotlivé výkony (tzv. sazebník) a
mezd lékařů (platová tabulka). Sazebník výkonů se mění minimáně, pravidlem
je, že obory, které měly už v devadesátých letech hojné soukromé zastoupení
(zubní lékaři, laboratoře) a dobrou personální návaznost na politiku mají
výkony placené řádově lépe, než například obory základní jako je lůžková
interna nebo chirurgie, které tehdy takovou politickou páku neměly. Příkladem
jsou laboratorní obory mikrobiologie a biochemie, kde si soukromé laboratoře
mohou dovolit nabízet obvodním lékařům finanční benefit za to, že vyšetření
budou posílat k nim. Argument „co je soukromé a schopné nechť vydělává“
tu neplatí, protože relativně vyšší příjmy laboratoří nejsou ze soukromých
peněz, ale z veřejného zdravotního pojištění. Tedy to úspěšné podnikání
funguje na principu „úředník na pojišťovně rozhodl, že tato firma bude
od státu dostávat hodně peněz“. Tenhle princip soukromých firem velmi dobře
vydělávajících čistě z veřejných peněz je v ČR poměrně dost rozšířen asi
nejenom ve zdravotnictví. Výrazné nadsazení plateb za laboratorní výkony
pak vede i ke známým tendencím k externalizaci laboratorních provozů z
veřejných nebo kraji vlastněných nemocnic do soukromých s.r.o, jimž se
pronajmou
původní prostory a vybavení. Tím se oddělí část provozu, která vydělává
(tj. platby ze zdravotního pojištění jsou výrazně vyšší než náklady) od
části která prodělává - klinických, většinou lůžkových oborů, zisk se šikovně
vyvede a navíc se uměle vytvoří nedostatek peněz ve zbytku nemocnice, což
vede k dalším argumentům jak proti požadavkům na zvyšování platů (vidíte
babi, nemáme peníze a oni chtějí přidat) tak pro dofinancovávání z dalších
veřejných peněz (kraj, příslušné ministerstvo apod.).
Platová tabulka samozřejmě neplatí univerzálně, pravidlem ovšem je,
že ceny práce ve všech nemocnicích v ČR se odvíjejí od tabulek, které jsou
platné u největších zaměstnavatelů - tedy ve fakultních nemocnicích řízených
přímo ministerstvem zdravotnictví. Pokud jde o ne-ambulantní péči (a některé
obory prostě nefungují ambulantně), neexistuje situace jako v ostatních
zaměstnáních - tedy v normálním případě se ucházíte o určitou pozici, jdete
na pár pohovorů, tu vám nabídnou 60k czk ale je to práce na nic a šéf je
magor, jinde 45k czk ale bavilo by vás to, zvážíte pro a proti a rozhodnete
se. Pokud jde o nemocnice, největším zaměstnavatelem jsou ty fakultní -
vzhledem k tomu, že nemocnicím je pro to, aby účtovali pojišťovnám jedno,
kdo daný výkon provádí a jak, není ve většině případů důvod, aby nabízeli
lepší platy a přetahovali lepší lékaře, tabulkové platy se tedy mezi jednotlivými
veřejnými nemocnicemi liší maximálně v řádu tisícovek. Jediná „vata“, kterou
můžete dostat navíc, spočívá v solventní a bokem platící klientele nebo
ve zdravotnických firmách, které vám z ceny materiálu/léku který použijete
(a necháze zaplatit pojišťovnu) něco vrátí za to, že je necháte na eráru
vydělat.
Vyjímkami z platových tabulek jsou případy, kdy lokalita není atraktivní
(typicky sever čech) a obor je klíčový pro udržení provozu celé nemocnice
(anestezie, radiologie), nebo existují dle sazebníku dobře hrazené výkony,
ke kterým je nutná zvláštní erudice nebo povolení u daného lékaře, to pak
vede ke snaze soukromých zdravotnických zařízení zaplatit někoho, přes
koho to mohou pojišťovnám účtovat.
Princip přidání peněz tam, kde nejsou lidi je relativně dobrý až lehce
tržní, nevede ale k zajištění dobré kvality péče. Tedy pokud vedení nejmenované
severočeské nemocnice vidí, že bude muset zavřít všechny operační obory,
pokud nezvýší adektvátně platy anesteziologů tak, aby si je udrželo, platy
prostě zvýší. Jde ale o kvantitu (tedy aby anesteziologů bylo dost), nikoli
o kvalitu (je už jedno kdo to dělá, hlavně když to dělá a pojišťovně se
dále účtují výkony). Na operačním sále se pak potkává plně kvalifikovaný
operatér >40 let s mladým nezkušeným anesteziologem <30 let, který může
mít i o desítky tisíc větší plat. To je dáno relativním nedostatkem anesteziologů
u nás, neatraktivitou lokality, blízkostí příhraničních nemocnic v německu
i charakterem oboru, kdy pro uspání pacienta před operací není nutné umět
německy vést komplikovanější rozhovor, stačí naučení jednoduchých povelů
k dýchání a otevření pusy. Člověk se pak nemůže divit chirurgovi že se
naštve a podává výpověď, protože vidí, že díky jeho práci zaměstnavatel
vydělává jak na nakupování zbytečných předražených robotů, tak na luxusní
zaplacení mladého anesteziologa. Připomínám, že lékaři kteří nastupovali
v devadesátých letech měli nástupní platy cca 7000 Kč. Že práci u nás provádí
pracovní síla relativně nezkušená, která po "naučení se" stejně ve velkém
počtu případů odfluktuuje je důsledkem toho, že poskytovatelem péče je
z hlediska právních vztahů zdravotnické zařízení a nikoli lékař, který
tu péči doopravdy poskytuje a hlavně nezájem pacientů (veřejnosti) o kvalitu
péče.
Z hlediska pacienta otřesná situace nastává, pokud je pro udržení poskytování
oboru nutný jen jeden kvalifikovaný lékař, i když je jasné, že provoz tak
zvládnout nelze a spřátelený úředník na pojišťovně radši přivře obě oči,
než aby působil soukromým majitelům zdravotnického zařízení problémy. Znám
případy, kdy na dětském oddělení nejmenované nemocnice ve městě O u Karlových
Varů pracovaly dvě lékařky těsně po škole za standardní tabulkový plat
a jeden primář, který docházel dvakrát týdně z důchodu, jinak byl jen na
telefonu. Říkáte si, že tam přece dítě nedáte (já bych ho tam nedal), ale
můžete mít smůlu - krajská nemocnice bude mít lůžka plná a hlavně budete
odkázáni na "spád". Nemocnici se ale v tomhle případě nevyplatí najmout
kvalifikovaného lékaře, protože péče je zajištěna dle předpisů a kvalifikovaný
lékař s vyššími platovými požadavky nezpůsobí nárůst plateb od pojišťovny.
Důsledkem je mizerné vzdělání těch mladých lékařů, kteří v tomhle jsou
ochotní pracovat, a hlavně mizerná péče o pacienty. Co je na tom systému
tedy špatně?
Poskytovatelem péče tu není lékař, který by měl finanční prospěch z
toho, že k němu přijde co nejvíce klientů, kteří o něm slyšeli nebo někde
četli, že je dobrý, ochotných za jeho služby dobře platit. Takový lékař
by byl finančně motivován léčit kvalitně.
Poskytovatelem je u nás ale nejčastěji nějaké anonymní zdravotnické
zařízení, buďto státní nebo krajské, velmi často i někým dobře zaháčkovaným
vlastněná s.r.o. která má jakousi dohodou zajištěný spád pacientů a smlouvu
s pojišťovnou která prostě platí, ať jsou záchody čisté nebo špinavé a
lékaři schopní nebo neschopní. Vzhledem k tomu, že klientela je prostě
zajišťěná (protože např. FN v Plzni bez protekce nepřijme pacienta, který
je „spádový“ do soukromého Privamedu, Privamed má vystaráno) a lepší péčí
se úhrady od pojišťoven nezvýší, je třeba péči poskytovat ne lepší, ale
levnější, tím se generuje zisk.
Jsem toho názoru, že součástí přirozené inteligence jedince by měla
být i schopnost vnímat v kontextu společnosti adekvátní ohodnocení svojí
vlastní práce. Je to ale věc každého, neexistuje něco jako objektivní nárok.
Tedy argumenty typu "my lékaři máme nárok na více peněz, protože naše práce
je zodpovědná a v Německu za ní platí víc" považuji za nesmysl. Každý má
nárok říci si o více peněz, třeba i víc než v Německu, když se na to cítí,
pokud mu je pacient / zákazník / klient bude ochoten dát, je všechno vpořádku,
pokud je ochoten dát nebude, musí holt pacient / zákazník / klient pro
léčbu jinam.
Protože je výše zmíněná teze o zodpovědnosti a platech v Německu veřejností
vnímána jako hlavní argument lékařů, považuju výsledek akce Děkujeme odcházíme
za selhání, přestože přinesla určitý finanční benefit. Necháváme se zastupovat
organizacemi jako je ČLK, která je plná pseudo-socialistických vyžírků
(Rath a jeho pohrobci nejsou přesvědčením socialisté, jen oportunisté).
Veřejnost (a evidentně i pan prezident) má pak dojem, že lékaři jako celek
jsou všichni stejného názoru – že jsou proti jakýmkoli reformám ve zdravotnictví
a chtějí jenom donekonečna přidávat peníze ze státního. Tak to rozhodně
není. Skoro všichni lékaři, které znám (až na pár socialistických idealistů)
jsou pro větší spoluúčast pacientů, větší možnost pacientů rozhodovat se
o tom kdo je bude ošetřovat a vůbec posílení vztahu „určitý lékař-pacient“
na úkor dnešního „anonymní zařízení-pacient“. Bylo by to lepší jak pro
pacienty (lepší kvalita péče), tak pro lékaře (větší samostatnost, vlastní
zodpovědnost, lepší peníze), horší jenom pro „podnikatele“ se státními
penězi (čím méně státních peněz a více plateb od pacientů přímo lékařům,
tím hůře se to po cestě rozkrade). Ale to chce ta většina už 15 let a stále
se nic nedělo, zdravotnictví zůstávalo socialistické, kvalita klesala a
na lékařské fakulty se hlásilo čím dál tím víc tragédů a tlusých holek.
Tlak lékařů na změny je potřeba, platy fungují jako dobrý jednotící faktor,
na ničem jiném se stádo, které poslušně bečelo v rozkrádaném systému 15
let prostě neshodne. Zároveň tlak lékařů motivuje politiky, aby zavedli
větší spoluúčast pacientů a nemuseli to platit z eráru – to je vidět na
krocích vlády už teď, nebo snad myslíte že pokud by se nemuseli peníze
někde sehnat, připravovala by se pro spoustu voličů nepřijatelná„asociální“
možnost volby lékaře za úplatu nebo zvýšení poplatků v nemocnici a další
reformy?
13.11.2011 Buran