Nedávná událost, která postihla dopravní letadlo A-330 Air
France, která dosud není zcela vysvětlena, vzbudila velký zájem veřejnosti.
Je to s podivem. Skoro denně se dozvídáme o množství katastrof, které se
jistě stanou, když nebudeme dělat to či ono. Ledy se bortí, v Bagladéši
se topí nevinní lidé kvůli globálnímu oteplování a na silnicích se tvoří
hromady mrtvol. Teoreticky by pár set mrtvých nemělo při takových masakrech
nikoho zajímat, ale ono zajímá - protože obecenstvo podvědomě cítí, že
tato zkáza je na rozdíl od těch předchozích uvedených reálná a týká se
konkrétních lidí.
Asi se nikdy nedozvíme, co se na palubě stroje odehrálo, ale můžeme
se zamýšlet nad vztahem člověka a techniky. Výborným příkladem k tomu je
let 603 společnosti Aero Perú. Boeing
757-23A odstartoval v noci 2.10.1996 z letiště v Limě a svého cíle
Santiago de Chile nedosáhl. Letadlo pilotoval Eric Schreiber, druhým pilotem
byl David Fernandez, oba byli zkušení piloti a žádné rychlokvašky.
Start proběhl bez problému. Piloti lehce zavtipkovali a nasměrovali
jejich 757 vzhůru. V druhé minutě letu napadlo Fernandeze, který v té době
letu velel, podívat se na výškoměr a zjistil, že přístroj nefunguje. Stejně
tak zaznamenal i neplatný údaj rychloměru. Za zhruba další minutu obdržela
posádka alarm "rudder ratio", který ukazuje na příliš velkou výchylku směrového
kormidla vzhledem k rychlosti, kterou se letadlo pohybuje. Další chybovou
hláškou byl "mach trim" upozorňující na změnu vyvážení letadla při letu
velkou rychlostí. Obě hlášky neodpovídaly aktuální letové situaci a vedly
k velkému znejistění obou pilotů.
Ve čtrvté minutě letu pronesl pilot větu, která svědčila o tom, že ztratil
důvěru v to, co mu přístroje ukazují: "THE SPEED... LET'S GO TO BASIC INSTRUMENTS,
EVERYTHING HAS GONE SHIT". Situace, která v letadle nastala, mu tedy byla
známa. Krátce nato vyhlásil stav nouze s tím, že mu nefungují základní
letové přístroje. Na to mu přišla nesmyslná otázka z věže, v jaké že je
výšce. Problémy se začaly kupit.
V následujících minutách řešili piloti problém s autopilotem, který
se snažili zapojit. Zdálo se však, že veškeré funkce autopilota, které
souvisejí s výškoměry, nelze uvést v činnost. Problémy neměli pouze s automatickým
směrovým řízením. Zde se objevil odlišný přístup obou pilotů. Schneider
hodlal pokračovat nalezením nějakého řešení, například "rozchozením" autopilota,
Fernandez chtěl navést letadlo na dráhu a přistát. Ve dvanácté minutě letu
pochopil Schreiber, že s autopilotem nic nepořídí a soustředil se na přístroje
samotné. Fernandez dál pracoval na procedurách týkajících se přistání a
nastavoval ILS. Kolem dvanácté minuty už byli oba členové posádky silně
nervózní. Fernandez usoudil, že by mohli použít ILS
k tomu, aby získali představu o poloze v prostoru, bohužel se mu z různých
důvodů nepodařilo tento záměr uskutečnit.
V šestnácté minutě se do dramatu vkradl nový prvek. Piloti se začali
dotazoval věže na výšku, rychlost a směr, aby zjistili, jak letí. To také
nevedlo k cíli, protože údaje ATC nebyly spolehlivé. Některé zdroje tvrdí,
že byly přebírány přímo z letadla a nikoli z radaru. Údaje dodávané z věže
prokazovaly místy určitý soulad s tím, co bylo na přístrojích, což dále
přispělo k chybnému vnímání situace.
Od sedmnácté minuty se začaly ozývat alarmy čím dál častěji. Nejdříve
varování při překročení maximální rychlosti, pak již známé rudder ratio.
Opět se zdálo, že to kapitán pochopil: "BUT WITH ALL POWER CUT DOWN, IT
CAN'T BE, WITH ALL CUT DOWN... THERE'S A PROBLEM WITH THE SOURCE INSTRUMENT
". Druhý pilot zareagoval a pokusil se přepnout na alternativní pitotstatický
systém. Bez výsledku. Piloti zaznamenávali další a další alarmy, které
si naprosto protiřečily jednak navzájem (např. varování před ztrátou rychlosti
pouhých 17s po varování před překročením maximální rychlosti), jednak neodpovídaly
použitým ovládacím prvkům (vysunuté spoilery).
V devatenácté minutě dostává posádka opakovaně varování před ztrátou
rychlosti, přičemž Schneider na rychloměru sleduje, že letí vysokou rychlostí.
Domnívá se, že stall je fiktivní alarm. Letadlo se třese a Fernandez říká
Schreiberovi, že pokud se letadlo třese, pak je zřejmě na hranici pádu.
Ve dvacáté minutě sděluje věž, že pošle do vzduchu jiné letadlo, které
je povede. Dosáhnout by je mohlo během 17 minut.
I přes zjevnou snahu především Fernandeze vrátit se "zpátky na stromy"
se situace už jen zhoršovala. Hláška o blízkosti terénu zazní v následujících
okamžicích 22x, přičemž tato hláška je založena na údaji radiovýškoměru
a byla pro piloty patrně poslední příležitostí zjistit skutečnou výšku
letu. Věž oproti tomu posádce sděluje, že letí ve FL100. Zmatek ohledně
skutečné výšky a rychlosti letu roste, zdá se, že oba členové posádky přestali
brát vážně varování o příliš vysoké rychlosti a vědí, že se pohybují na
hranici pádu. Fernandez opět žádá věž o kurz, kterým by se dostal k lokalizéru
ILS.
Ve dvacáté páté minutě naráží letadlo levým křídlem na vodní hladinu
rychlostí 260 knotů. Odráží se od ní do výšky asi 40m, ještě chvíli letí,
tam se obrátí na záda a opět dopadne do vody. Havárii nepřežil nikdo z
61 pasažérů a 9 členů posádky.
Kompletní záznam z hlasového rekordéru v kabině najdete zde.
Celkem zdařilá rekonstrukce události byla odvysílána na Discovery v rámci
"večerníčku pro letušky" pod názvem "Mayday - flying blind" a je také na
internetu k nalezení.
Příčina, která k nehodě vedla? Zcela neuvěřitelná. Letadlo bylo totiž
před letem umyto zvenčí. Aby se nedostala voda do Pitotovy trubice a do
vstupů statického přívodu tlaku, zalepil je pozemní personál lepící páskou
stříbrné barvy, stejnou, jako se používá na přelepení spojů vzduchového
a klimatizačního potrubí. To je v pořádku, protože (až na typ použité pásky)
je to postup stanovený výrobcem. Pásku však po dokončení práce zapomněl
odstranit. Páska docela dobře těsnila, ve systému zůstal vzduch stlačený
na tlak u země, ve větší výšce vznikl přetlak a to rozpoznaly přístroje
jako vysokou rychlost.
Teroreticky měli piloti pásku najít při předletové kontrole, kdy mají
zvenčí zkontrolovat mimojiné vstupy tlakových sond. Jenže páska byla stříbrná,
stejně jako trup letadla, v době kontroly byla tma a trup B-757 je vysoko
nad zemí, takže pásku nejspíš ani nemohli vidět. Kromě toho není jisté,
zda kontrolu skutečně prováděli až tak důsledně. To, že by páska zůstala na
letadle přítomna, se konec konců dalo očekávat, protože to se mohlo stát.
Že už dál neexistoval žádný mechanismus, kterým by se tato chyba dala napravit,
je překvapivé. Situace, která pak za letu vznikla, byla pro oba piloty
mimořádně stresující, protože přestali důvěřovat přístrojům letadla jako
celku. Příčinou nehody však nebyla samotná páska, ale vlétnutí do terénu
v důsledku toho, že piloti neznali pozici letadla vůči zemi a řídili jej
za podmínek IFR nad vodou, tedy úplně naslepo. Něco jako létat s počítačovým
simulátorem a vypnout si monitor.
Podle mě byla příčinou nehody skutečnost, že desítky alarmů generovaných
počítačovým řízením stroje znemožnily pilotům věnovat se řízení letadla.
Poplašná hlášení nemohli dost dobře ignorovat, protože jsou piloti a jsou
cvičeni k tomu, aby alarm nebrali na lehkou váhu. Všechny alarmy, které
dostali, však byly kvůli hlubší přičině plané, kromě jediného (o blízkosti
terénu), a ten v přívalu jiných neplatných chybových hlášení zanikl. Ze
situace přitom existovala cesta ven. Piloti s 757 neletěli poprvé a měli
určité povědomí o tom, jak je letadlo schopno klesat nebo stoupat při různém
tahu motorů. Mohli proto vytvořit takovou situaci, kterou dobře znali,
například mírně stoupat, a získat čas. Dokonce se dvakrát o něco podobného
pokusili. Nejdřív celkem správně usoudili, že letadlo nemůže mít overspeed,
když mají aerodynamické brzdy vysunuty a plyn stažený. Už se zdálo, že
se doberou použitelného závěru, když se rozezněl alarm a odvedl jejich
pozornost jinam. Pak uspořádali pokus a zkoušeli přidávat a ubírat plyn,
přičemž chtěli pozorovat, zda letadlo bude akcelerovat nebo ne. Úspěšně
s tím začali, ale nechali toho kvůli alarmu. Kdyby na ně alarm neječel,
získali by více prostoru se ze situace dostat, například "v klidu" popřemýšlet,
jaké signály který přístroj odkud získává a ohraničit problém na výškoměr
a rychloměr.
Druhý pilot Fernandez reagoval přiměřeněji než kapitán, ten byl více
stižen provozní slepotou a snažil se celou situaci řešit na bázi jemu dostupných
instrumentů. Sporným počinem se také zdá vyslání "pomocníka" v podobě B-707,
který měl osleplé letadlo přivést domů. Dovedu si těžko představit, jak
by to celé mělo fungovat, zda by oba stroje vytvořily formaci a vedený
stroj by následoval vedoucí až do okamžiku, kdy by měl signál ILS, nebo
ještě nějak jinak. Každopádně nevím o tom, že by něco podobného piloti
nacvičovali.
Sledujeme v médiích komentáře a vyslovené otázky, jak mohlo takové velké
moderní cool letadlo spadnout. Právě takto mohlo spadnout.
Myslím, že je to poučná událost, která v sobě nese mnohé aspekty podobné
situacím z reálného života nás nepilotů. V širším pohledu by se dalo říci,
že z tohoto souboje "bezpečnostní systém" vs. "myšlení hlavou" vyšel bezpečnostní
systém vítězně. Škoda, že podobně neexcelovalo letadlo v souboji s gravitací.
Piloti by z toho totiž vyšli lépe, kdyby alarmy zcela ignorovali. My se
můžeme například zamýšlet na množstvím dopravních značek (alarmy, z nichž
značná část je planých), různých varovných cedulek a nápisů, které
stejně nikdo nečte, protože je různí obsedanti rozmisťují bez rozmyslu,
bezvýslednou činnosti armády úřednických myší kontrolujících správné nabarvení
prvního a posledního schodu na schodišti, přehnanou důvěru v různé technické
asistenty, ABS, ASR, ESP a dalších, průvodce a wizard módy počítačových
programů optimalizovaných pro idioty. Také žijeme ve světě plném falešných
alarmů a také někdy slepě důvěřujeme sofistikovaným zařízením majícím charakter
černé skříňky, pročež to někdy dopadá jako let 603.
30.6.2009 D-FENS